五部門整治醫保領域欺詐騙保

本報記者 晏國文 曹學平 北京報道

4月28日，國家醫保局、國家衛生健康委、最高人民檢察院等五部門印發了《2023年醫保領域打擊欺詐騙保專項整治工作方案》（以下簡稱“《方案》”），將在全國范圍開展醫保領域欺詐騙保專項整治工作。

(相關資料圖)

醫保基金是人民群眾的“看病錢”“救命錢”。《方案》具體從三個方面著力：一是聚焦骨科、血液凈化、心血管內科、檢查、檢驗、康復理療等重點領域。二是聚焦醫保結算費用排名靠前的重點藥品、耗材，對其基金使用情況予以監測，對其他出現異常增長的藥品、耗材等，也予以重點關注。三是聚焦虛假就醫、醫保藥品倒賣等重點行為。對異地就醫、門診統籌政策實施后的易發高發違法違規行為，也專門提出工作要求。

針對第三方面涉及的虛假就醫、醫保藥品倒賣，近日，《中國經營報》記者根據相關關鍵詞查詢中國裁判文書網發現多份新近披露的相關裁判文書。這些裁判文書詳細披露了個別民營醫院存在的虛假就醫和部分社會個人從事醫保藥品倒賣的情況，具有較強的典型性和警示意義。

個別民營醫院存在系統性的組織虛假就醫騙取醫保行為。一些社會上的個人使用本人及其親友的慢性病卡等資料在醫療機構大量開藥，然后將醫保藥品在其他渠道倒賣獲利。前者往往涉案金額在百萬元以上，后者涉案金額有的僅數千元，但均違反了相關法規，受到了法律的懲處。

打擊虛假就醫

4月3日，中國裁判文書網披露的《曲思宇、曲玉林等詐騙二審刑事裁定書》顯示，多年來，位于遼寧省鞍山市的民營醫院鞍山安康中醫醫院存在虛假就醫的情況。

上述刑事裁定書披露，鞍山安康中醫醫院于2014年3月成為鞍山市城鎮職工基本醫療保險和鞍山市城鎮居民基本醫療保險定點醫院。

法院認定，2014年3月至案發日，被告人鞍山安康中醫醫院實際經營者曲思宇為騙取國家醫保基金，雇傭被告人曲玉林、杜某、梁某、吳某某、陶某某、曲某鳴，通過“走醫保，辦住院能省錢”等方式誘惑患者使用醫保卡辦理住院。

在患者不知情的情況下，曲思宇等人以串換病種、冒名頂替、空掛床等方式為患者辦理住院。患者住院后，曲某鳴根據病案首頁的中醫及西醫診斷按照模板制作虛假的住院病歷（制作一份虛假住院病歷收取醫院提成30元）；梁某按照模板制作虛假護理記錄（制作一份虛假護理記錄收取醫院提成5元）；杜某負責審核虛假護理記錄并簽字（審核一份護理記錄收取醫院提成5元）；吳某某負責審核病案質量并簽字；陶某某串聯整體醫保工作，并制作虛假醫保報銷單向醫保局進行醫保報銷。

法院認定，被告人曲思宇犯詐騙罪，判處有期徒刑10年，并處罰金人民幣20萬元；其余被告人被判處2年至3年不等的有期徒刑，并處罰金。

2021年12月，國家醫保局官網披露《國家醫保局曝光臺2021年第六期曝光典型案件（9例）》。其中第3例為“湖南省湘西州鳳凰縣鳳凰為民同濟醫院違規結算醫保基金案”。

據披露，2021年9月，湘西州中級人民法院做出終審判決，判定鳳凰為民同濟醫院自2016年7月～2018年7月，以掛空床、延長住院天數、虛假用藥等手段，騙取醫保基金569萬元。判處醫院原法定代表人吳某某犯詐騙罪有期徒刑15年，追繳違法所得，沒收個人財產100萬元，對其他涉案人員吳某某、田某某等醫師、護理、財務等共11人，均以詐騙罪分別予以刑事處罰。

同時，該案也暴露出個別公職人員存在相關違法行為以及部分公職人員存在監管履職不到位的情況。

據披露，鳳凰縣法院對1名與此案相關的違法公職人員予以刑事處罰。縣紀委監委對9名監管履職不到位的公職人員進行黨紀政紀處分。

2022年9月7日，中國裁判文書網披露的《吳國忠詐騙罪刑事一審刑事判決書》對湖南省湘西州鳳凰縣鳳凰為民同濟醫院違規結算醫保基金案作了側面披露。

據吳國忠供述，自2011年左右起，鳳凰為民同濟醫院就存在安排醫院工作人員提供熟人的醫保資料用于偽造虛假病歷，從而騙取醫保資金的情況。這種情況一直延續至2018年7月他離開醫院的時候。

吳國忠表示，醫院騙取醫保資金的方式有兩種：一種是“掛空床”，即用醫保資料偽造完整的住院病歷、虛構住院費用，最后到醫保中心報賬騙取醫保資金；另一種是“虛開用藥”，即賬面上開了三支藥去報銷，但實際上給病人用了一支藥，同時護士也會把剩余下來的藥交給病人。

據判決書披露，除了使用醫院員工本人及其親屬、朋友身份信息和資料，該院還到各鄉鎮宣傳醫院免費體檢業務，從而招徠免費體檢人員，醫院則趁機收集其身份和醫保信息，后續醫院再偽造住院病歷、檢查單、消費明細單、發票等，從而騙取醫保基金。

記者查詢發現，目前，鞍山安康中醫醫院有限責任公司和鳳凰縣鳳凰為民同濟醫院均已處于注銷狀態。

打擊醫保藥品倒賣

記者以醫保藥品倒賣為關鍵詞在中國裁判文書網搜索發現，在醫保藥品倒賣方面，往往是一些個人在從事此類活動。他們往往是拿本人、親屬或其他人的慢性病卡、醫保資料到醫療機構開藥，然后將藥品倒賣獲利。有的涉案金額數萬元，也有的低至數千元，最終均因欺詐騙保而被判刑。

多份河南省永城市人民法院披露的判決書顯示，多名涉案人員均從永城市西城區人民醫院開藥，然后在其他渠道倒賣藥品。

據2021年披露的一份刑事判決書，2019年1月～2020年8月間，被告人盧某某持其兒子的慢性病卡，多次到永城市西城區人民醫院開治療丙肝的藥品。盧某某將該藥品倒賣獲利，騙取醫保基金7637元。

法院判決，被告人盧某某犯詐騙罪，判處拘役5個月，并處罰金3000元，沒收7637元贓款。

同樣是河南省永城市人民法院2021年披露的一份刑事判決書顯示，2019年以來，被告人劉某持本人及孫某的慢性病卡到永城市西城區人民醫院開藥品，然后再將藥品倒賣。劉某騙取國家慢性病補助資金共計16600元。

法院判決，被告人劉某犯詐騙罪，判處有期徒刑7個月，并處罰金5000元。16600元予以追繳。

另外還有多份類似的判決書曝光出來。2019年4月～2020年7月，被告人李某持本人及他人共7人的慢性病卡，多次到永城市西城區人民醫院開取治療心腦血管疾病的“腦心通”等藥品，而后將藥品倒賣獲利，騙取醫保基金人民幣40333元。

案發后，被告人李某家屬將41000元退到公安機關，永城市醫療保障局對李某的行為予以諒解。最終，被告人李某犯詐騙罪，判處有期徒刑3年，緩刑3年，并處罰金人民幣1萬元。

2019年1月13日～2020年8月3日，被告人姚某某、曹某某先后15次、17次持其親屬的慢性病卡到永城市西城區人民醫院開治療丙肝的肝爽顆粒、鱉甲煎丸等藥品，爾后將該藥品低價賣給永城市萬全醫藥門市部，分別騙取醫保基金6500元、7256元。

最終，法院認定，被告人姚某某和曹某某犯詐騙罪，判處拘役5個月，并處罰金人民幣5000元。

（編輯：曹學平 校對：顏京寧）